Patientenverfügung

Rechtssichere Patientenverfügung

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Patientenverfügung

Patientenverfügung

1. Angaben zur Person
Vorname / Nachname: [[FIRST_NAME_1]] [[LAST_NAME_1]]
Geburtsdatum: [[DATE_OF_BIRTH_1]]
Adresse: [[ADDRESS_1]]

2. Zweck der Patientenverfügung
Diese Patientenverfügung gilt, wenn ich nicht mehr urteilsfähig bin und medizinische Entscheidungen nicht mehr selbst treffen kann.
Mit diesem Dokument:
• halte ich meine Wünsche zur medizinischen Behandlung fest
• bestimme ich eine Vertretungsperson
• kann ich eine Ersatzperson angeben

3. Vertretungsperson
Ich bestimme folgende Person als meine Vertretungsperson für medizinische Entscheidungen:
Vorname / Nachname: [[FIRST_NAME_2]] [[LAST_NAME_2]]
Geburtsdatum: [[DATE_OF_BIRTH_2]]
Adresse: [[ADDRESS_2]]
Telefon: [[TELEPHONE_1]]
E-Mail: [[EMAIL_1]]
Meine Vertretungsperson darf mit Ärztinnen, Ärzten, Spitälern, Pflegeeinrichtungen und anderem medizinischen Fachpersonal sprechen und für mich entscheiden, wenn ich selbst nicht mehr dazu in der Lage bin.
Sie soll nach meinem Willen und meinen Interessen entscheiden.

4. Ersatzperson
Falls meine Vertretungsperson nicht erreichbar ist oder die Aufgabe nicht übernehmen kann oder will, bestimme ich folgende Ersatzperson:
Vorname / Nachname: [[FIRST_NAME_3]] [[LAST_NAME_3]]
Geburtsdatum: [[DATE_OF_BIRTH_3]]
Adresse: [[ADDRESS_3]]
Telefon: [[TELEPHONE_2]]
E-Mail: [[EMAIL_2]]

5. Persönliche Wünsche und Werte
Für meine medizinische Behandlung sind mir folgende Punkte besonders wichtig: [[PERSONAL_WISHES]] [[ADDITIONAL_WISHES]]

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