Directive anticipée suisse en matière de soins de santé

Directive anticipée en matière de soins de santé

1. Informations personnelles
Prénom / Nom: [[FIRST_NAME_1]] [[LAST_NAME_1]]
Date de naissance: [[DATE_OF_BIRTH_1]]
Adresse: [[ADDRESS_1]]

2. Objet de la présente directive anticipée
Cette directive anticipée s’applique si je ne suis plus capable de prendre des décisions et ne peux plus prendre de décisions médicales moi-même.
Par ce document, je:
• définis mes souhaits concernant le traitement médical
• désigne un représentant
• peux désigner un représentant suppléant

3. Représentant
Je désigne la personne suivante comme mon représentant pour les décisions médicales:
Prénom / Nom: [[FIRST_NAME_2]] [[LAST_NAME_2]]
Date de naissance: [[DATE_OF_BIRTH_2]]
Adresse: [[ADDRESS_2]]
Téléphone: [[TELEPHONE_1]]
E-mail: [[EMAIL_1]]
Mon représentant peut s’entretenir avec les médecins, les hôpitaux, les établissements de soins et autres professionnels de santé, et prendre des décisions en mon nom si je ne suis plus en mesure de le faire moi-même.
Il/Elle devra décider conformément à mes souhaits et dans mon meilleur intérêt.